¿Cuáles son los antecedentes de trasplante de córnea en nuestro país?

Desde los años 40 y 50 empezaron a realizarse los trasplantes de córnea. En realidad, la técnica básicamente es la misma, pero la tecnología es la que nos ha dado grandes beneficios al introducir nuevos microscopios, mejores materiales de sutura, nuevos bisco elásticos y ciertos medicamentos que nos ayudan al rechazo, pero es básicamente la misma enseñanza desde hace 100 años.

Antes de entrar de lleno en las cuestiones relacionadas al trasplante me gustaría explicar brevemente la anatomía del ojo. La córnea es una estructura transparente, que se puede comparar con un reloj, el vidrio o el cristal del lente a través del cual vemos la carátula y las manecillas.

Hacia atrás vemos el color del iris que puede ser de diferentes colores, dependiendo de la herencia, eso sería la carátula del reloj. Como decía, la parte transparente, el domo de cristal, es la córnea y para que sea útil debe ser totalmente transparente, ya que, a través de ella pasa la luz y la imagen atravesando la pupila, que es una ventana en forma circular que abre y cierra (dependiendo de la necesidad de la luz) para formar, con la ayuda del cristalino, la imagen en la retina y posteriormente el nervio óptico lleva la imagen al cerebro.

El cristalino junto con la cornea son los dos poderes ópticos más importantes para converger la luz en la retina. La córnea tiene un poder de 44 dioptrías en promedio, y el cristalino de 22 dioptrías aproximadamente.

Es muy importante que la córnea permanezca transparente, hay muchas enfermedades que pueden provocar que se pierda esa transparencia o bien que se deforme la córnea, provocando que la imagen no entre por estar opaca o entra muy borrosa por estar deforme. Esos padecimientos son diversos, pero en nuestro medio los principales son inherentes al daño de la córnea, por ejemplo, heridas corneales, quemaduras o traumatismos.

¿Cuáles son las principales indicaciones para un trasplante de córnea?

Cuando un paciente tiene un padecimiento en la córnea que no permite el paso de la luz, ni la imagen a su ojo o bien si permite la imagen pero es muy borrosa, por lo que el paciente no puede ver y no se ha podido rehabilitar visualmente con algún otro medio ya sea aéreo, de contacto o cirugía previa de tipo correctivo para ese problema. Cuando ya no existe una opción es candidato al trasplante, tenga la edad que tenga.

La principal enfermedad por la que es necesario realizar un trasplante de córnea es el queratocono, que generalmente forma parte de la herencia genética de una persona y que se manifiesta en la adolescencia o pubertad, sin embargo, hasta los 20 ó 22 años se puede hacer el diagnóstico. Lo que sucede es que ese domo o cúpula de la córnea se adelgaza y se abomba, se puede comparar con una de las paredes de un globo cuando se debilita y si se aprieta le sale una especie de ???chipote???. De igual manera la córnea se adelgaza y sale una protusión de ese tejido, llamada queratocono.

Otra indicación para realizar un trasplante de córnea es la pérdida de transparencia en los pacientes de mayor edad. Al nacer tenemos un número determinado de células endoteliales en la cara interior de la córnea que son las responsables de mantenerla trasparente, y a medida que envejecemos, se van perdiendo y como consecuencia se pierde también la transparencia.

Se empieza a acumular líquido y la córnea se torna blanca, es a lo que llamamos una queratopatía bulosa. Esto puede presentarse tanto en un paciente con un ojo virgen, es decir, que no ha sido operado o bien alguien que fue sometido a una operación y esto favoreció la pérdida de células endoteliales.

Todas estos trastornos como queratopatía ampollosa, queratocono, heridas corneales o cualquier lesión directa que produzca lo que llamamos nubécula o leucoma (muchas personas lo conocen como nube) que evita el paso de la luz clara y que la imagen entre al ojo son indicaciones para poder operar a un paciente.

¿Cuáles requerimientos son necesarios para que una persona pueda recibir un trasplante de córnea?

No hay una edad específica para poder operar a un paciente, sino una edad en la que se presenta la pérdida de la visón por alguna de las causas anteriores, por lo que tanto niños como personas pueden requerir un trasplante.

Una ventaja del trasplante de córnea es que no se requiere un tipo especial de sangre, debido a que la córnea es avascular, es decir, no tiene vías sanguíneas. Esto permite que cualquier tejido donador de un cadáver pueda ser compatible con cualquier persona receptora.

Sólo se recomienda que la edad del donador y receptor sea semejante, ya que las células endoteliales tienen un tiempo de vida, por lo que si colocamos una córnea de un donador de 78 años a una persona de 18, las posibilidades de expectativa de vida de esas células endoteliales es baja y probablemente el paciente llegue a necesitar otro transplante porque esa córnea se puede opacar, se torna blanca y no da ya la transparencia adecuada.

Prácticamente cualquier persona es un potencial donador, y cuando él o su familia han decidido serlo, hay que practicar diversos estudios de laboratorio para descartar la presencia de alguna infección, especialmente viral, como son todos los tipos de hepatitis, citomegalovirus, herpes o el VIH/SIDA. En caso de que sean positivos, obviamente no serán candidatos a donar ningún órgano.

Si no hay infección presente, se procede a formalizar todo el proceso de donación a través del CENATRA (Centro Nacional de Trasplantes) para llevar a cabo todos los trámites.

El Comité de Transplantes de los Hospitales Angeles está en colaboración permanente con el CENATRA para establecer los parámetros y la normatividad tanto para la obtención como el trasplante de órganos y tejidos.

¿Cuál es el proceso de registro en una lista de espera?

Hablando específicamente de un transplante de córnea, aquí en los Hospitales Angeles somos varios médicos los que hacemos este tipo de cirugía. Cuando tenemos un paciente que es candidato a ser trasplantado, lo primero que hacemos es registrar los datos del paciente junto con los del médico en la lista de espera que tiene el Hospital Angeles Pedregal y en forma cronológica se le asigna un lugar y un número en esa lista.

En el momento en que el Hospital cuenta con el tejido, se consulta la lista para asignarlo al paciente que corresponda. Hay ocasiones en que el Hospital obtiene los tejidos de otros lugares, incluso de Bancos de Ojos de Estados Unidos, que cuentan con todos los requisitos de la Secretaría de Salud y por esta razón el paciente no es registrado en la lista de espera del CENATRA, sino la del propio hospital, ya que, de hacerlo así, el paciente no podría obtener el órgano de ningún otro lugar que no fuera por medio del CENATRA.

Aquí en México también existen bancos de ojos, que dependen de ciertas instituciones de salud. Los pacientes que están asegurados tienen preferencia en instituciones como el Seguro Social o la misma Cruz Roja, que es un centro de captura para ese tipo de tejidos, pero hay otros más en la Ciudad de México que cuentan con el permiso necesario.

Siempre el hospital que obtiene el tejido es el que tiene preferencia para trasplantar a sus propios pacientes. Hay ocasiones en que contamos con las córneas pero no hay pacientes en la lista de espera en ese momento, por lo que se destinan a otro tipo de hospital, primero de los Hospitales Angeles y si tampoco hay pacientes, se destinan al CENATRA y ahí se define al receptor.

¿Cuántos trasplantes de córnea se llevan a cabo en la actualidad?

A nivel mundial el transplante de cornea es el número uno, hablando de tejidos. Tan sólo en el Hospital Angeles Pedregal estamos llevando a cabo alrededor de 2 ó 3 por mes, es decir, entre 20 y 30 al año. Por supuesto esto depende de la obtención del tejido, ya que puede haber meses que no tenemos ninguno porque no hay ni pacientes, ni donadores.

¿Cómo es el procedimiento quirúrgico?

El procedimiento es de corta estancia, es una cirugía ambulatoria, ya el paciente no necesita estar hospitalizado varios días. Por tratarse de un tejido con el que no se cuenta en todo momento para poder programar la cirugía hoy o mañana, se debe tener al paciente siempre en una lista de espera y fácilmente localizable las 24 horas.

Al receptor se le solicitan análisis preoperatorios de sangre y orina y es sometido a una valoración para que no haya ninguna contraindicación para llevar a cabo un procedimiento quirúrgico.

El procedimiento puede realizarse como bloqueo con anestesia local alrededor de la piel de la cara o bien con sedación, es decir, anestesia general, dependerá del estado en que se encuentre el paciente así como del criterio quirúrgico del cirujano.

La duración de la cirugía de trasplante es de aproximadamente una hora y media a dos horas, desde que entra el paciente al quirófano hasta que sale. Se puede ir el mismo día si el tipo de anestesia lo permite; si es local obviamente se puede ir en forma ambulatoria. Si se utilizó anestesia general se recomienda que se quede una noche para vigilar el estado general del paciente.

El rodete de sutura entre la superficie del donador y del receptor permanece aproximadamente de dos a tres meses; los puntos se van quitando dependiendo de los requerimientos de ese paciente en particular, es decir, hay pacientes que tienen una cicatrización muy irregular y la córnea no queda totalmente esférica, produciendo lo que llamamos astigmatismo, el cual podemos ir modulando quitando diferentes puntos.

Otro caso que puede ocurrir es que algún punto se vasculariza, es decir, hay una venita que empieza a crecer cerca del punto y tenemos que retirarlo para que no se siga estimulando la formación de venas.

Una vez que se ha decidido quitar las suturas, el paciente puede obtener una visión muy buena, pero la cicatrización en conjunto con la irregularidad de su córnea, nos obligan a que, de todas maneras, usen lentes ya sea de aros o de contacto, de preferencia rígidos para regularizar la superficie y así obtener una rehabilitación visual adecuada.

¿Es frecuente el rechazo en los trasplantes de córnea?

Afortunadamente es muy bajo ya que hay poca manipulación de las córneas con las nuevas técnicas quirúrgicas que utilizamos, los bisco elásticos, los medios de conservación en las córneas, los materiales de sutura y la cirugía microscópica que hacemos.

Además el hecho de que la córnea sea avascular permite que se obtengan buenos resultados en más de un 90% de los casos.

En caso de que hubiera un posible rechazo se puede manejar en forma medicamentosa, con anti inflamatorios esteroideos para tratar de disminuir la reacción inflamatoria, aunque puede perderse la transparencia de esa córnea y perderse la visión de nuevo. En este caso el paciente puede ser un candidato a un segundo, tercero o incluso cuarto trasplante de córnea.

¿En qué consiste el tratamiento post operatorio?

El tratamiento post operatorio es muy sencillo, el paciente se va a su casa con un parche, una simple gasa y requiere el uso de medicamentos tópicos sobre el ojo, básicamente un antibiótico y un anti inflamatorio.

Al día siguiente se retira el parche, si la córnea esta epitelizada, es decir, si lo que crece es una telita muy fina que ha cubierto en su totalidad la córnea, podemos dejarla descubierta y el paciente se va a su casa sin parche, únicamente usará el antibiótico para evitar infecciones, anti inflamatorios para la reacción normal de inflamación y mucho lubricante, que es crucial en los trasplantes, porque mientras se regulariza el borde de unión entre el donador y el receptor, se regenera el epitelio y debido a la sutura, generalmente el paciente tiene una sensación de un cuerpo extraño, y el uso de lubricantes le ayuda a disminuir las molestias.

El paciente debe ir a revisiones periódicas, las cuales con el tiempo se van haciendo menos frecuentes, hasta que, como cualquier otra persona, acude a revisar su visión una vez al año.

¿Cuáles son las expectativas después de un trasplante?

Es variable, hay personas que tienen 40 años con un trasplante de córnea y se conserva perfectamente transparente, pero hay pacientes que a los tres meses presentaron rechazo por un proceso infeccioso.

En general, la expectativa es alta en los pacientes en los que todo el procedimiento salió bien; sin embargo, las córneas tienen un tiempo de vida útil, y de eso depende que pueda durar 10 años o indefinidamente.

¿En cuánto tiempo alcanza la visión definitiva que va a tener el paciente?

Después de 3 a 4 meses, cuando ya empezó a cicatrizar y hemos decidido al sexto mes retirar suturas, ya esa cicatrización pueda ser estable y es cuando indicamos el uso de lentes de aro o de contacto.

A partir de ahí el paciente alcanza la visión que va a tener el resto de su vida. Antes de eso, mientras tenga suturas puede variar porque todavía hay fuerzas de tracción de la sutura y de cicatrización e incluso después de que cicatriza, toda la vida puede ir modificándose ligeramente y eso únicamente se ajustará con un cambio de graduación, como sucede con el ojo natural sano de cualquier persona a la que conforme pasa el tiempo se le va modulando el grado de astigmatismo, miopía o hipermetropía ajustando la graduación de sus lentes.

¿Cuáles son los riesgos de un trasplante de córnea?

Los riesgos son los mismos de cualquier procedimiento quirúrgico, pueden presentarse procesos infecciosos tan severos que llegan a infectar al ojo, producir una úlcera o una oftalmitis. Cabe la posibilidad de una hemorragia, problemas con la anestesia o un rechazo.

Afortunadamente con la tecnología que tenemos hoy en día, las posibilidades han disminuido considerablemente, pero sí existen riesgos. Por eso es que cuando se decide llevar a cabo un trasplante de córnea es porque ya no queda ningún otro recurso.

¿Algo que quiera agregar?

Sí, lo que diría todo cirujano que hace transplantes de cualquier tipo de especialidad: yo creo que es necesario concientizar a toda la gente sobre la gran cantidad de personas que están necesitando un tejido en este momento.

Hay que eliminar las barreras que existen ya sea por mala información, por cuestiones legales, por problemas religiosos o de tabúes, .

Es fundamental que la gente perciba la importancia de poder dar vida después de la vida y ayudar a quien todavía tiene una esperanza.