Distracción mandibular

Los niños que nacen con malformaciones craneofaciales pueden presentar diversos problemas funcionales que ponen en riesgo su vida. Para corregirlos, en el Hospital Angeles del Pedregal se utiliza una moderna técnica que ha logrado mejorar notablemente la calidad de vida y el aspecto de los pequeños. Para hablar sobre el tema, Mediks.com entrevistó al Dr. Fernando Ortiz Monasterio, Profesor Emérito de la Facultad de Medicina de la UNAM y Profesor de Cirugía Plástica de la División de Postgrado de la UNAM.

Dr. Ortiz Monasterio, ¿cuáles son los antecedentes de este procedimiento?
La distracción se originó hace muchos años en Rusia por el Profesor Ilizarov, para resolver fracturas en las piernas en las que faltaba un pedazo de hueso y de tejidos blandos. Consistía en cortar la pierna más arriba, se colocaban unos clavos y poco a poco se iba alargando el hueso, de tal manera que el defecto se corregía, el hueso se unía sin necesidad de poner injertos. Desde hace unos 8 o 10 años empezamos a utilizar esta técnica en los huesos de la cara. Los principales grupos médicos que empezaron a hacer distracción mandibular fueron el de Joseph McCarthy en New York University y en México, nosotros, los doctores Fernando Molina y Fernando Ortiz Monasterio. En honor a la verdad, nuestra experiencia es la más grande del mundo, con más de doscientos casos hasta el momento. Hemos tenido una experiencia enorme en alargar la mandíbula, en asimetrías faciales y en otras malformaciones.

¿En qué consiste el procedimiento?
En principio, la técnica consiste en hacer una operación pequeña dentro de la boca, cortando de una manera incompleta la corteza de la mandíbula (corticotomía) y se coloca a través de la piel un clavo por delante y otro por detrás de la corticotomía. Estos clavos, que quedan por fuera de la piel, los juntamos con un tornillo al cual se le da vuelta para ampliar la mandíbula 1 milímetro por día.

¿Qué problemas pueden tratarse con esta técnica?
La hemos utilizado en cientos de casos de niños que presentan asimetrías de la cara, de las órbitas o del cráneo.
Un caso muy particular es el de los niños que nacen con mandíbulas chiquitas, es un padecimiento conocido como síndrome de Pierre-Robin, que se caracteriza por una mandíbula chica y habitualmente una hendidura en el paladar (paladar hendido). A estos niños se les va la lengua hacia atrás, porque los músculos del piso de la boca que sostienen la lengua, se insertan en la mandíbula, por lo que, si son colocados boca arriba pueden ahogarse. La severidad del problema varía de uno a otro caso, pero en un caso muy grave el niño debe permanecer intubado para poder respirar, e inclusive, si no se les practica una traqueostomía, pueden llegar a morir.

Otros niños, presentan problemas respiratorios, de deglución o de reflujo que los hacen vivir en una tortura y en un riesgo constante de broncoaspiración y dificultades respiratorias. Estos problemas se pueden resolver desde que son recién nacidos con este tipo procedimiento. Se les practica la distracción mandibular y en 15 días se logra alargar la mandíbula 15 milímetros con lo que queda resuelto su problema para siempre. Generalmente la distracción mandibular permanece unas 4 a 7 semanas como un periodo de consolidación y posteriormente retiramos los clavos.
En niños mayores de 2 a 4 años que presentan apnea de sueño, ronquido u otros problemas respiratorios que alteran su crecimiento, desempeño escolar, también utilizamos esta técnica.
Hemos tenido pacientes que han sido sometidos a una traqueostomía y que han vivido por años así, al alargarles la mandíbula corregimos su problema y podemos cerrar la traqueostomía.
Podemos tratar de esta manera muchas malformaciones del esqueleto facial.

¿Qué pasa si no se corrige la malformación?
En muchos casos, el hecho de nacer con la mandíbula chiquita es un problema de vida o muerte. En otros, es motivo de muchos trastornos funcionales como infecciones de repetición, o incluso broncoaspiración. Los que tienen periodos de apnea durante la noche pueden llegar a tener 6 o 7 períodos de más de 12 segundos; esto altera su crecimiento y su desempeño escolar.

¿Cómo es el procedimiento?
No se requiere ninguna preparación especial, solo se verifica la hemoglobina por medio de análisis. Previamente practicamos estudios de reflujo, de deglución y polisomnografía lo cual nos permite evaluar el problema antes y después del tratamiento. El Hospital Angeles cuenta con todo el equipo necesario para realizar los estudios del sueño que son necesarios.

Algunos de estos niños presentan un mal estado nutricional, por lo que les proporcionamos algunas sustancias nutritivas por medio de una sonda.
La operación se realiza bajo anestesia general, para lo cual contamos con la participación de un anestesiólogo pediátrico. La operación se hace por dentro de la boca, quedan dos clavos salidos de cada lado de la mandíbula. El paciente sólo permanece un día en el hospital. Después serán los padres los encargados de dar una vuelta al tornillo diariamente. Semanalmente lo revisamos y cuando la mandíbula ha alcanzado el tamaño requerido, se detiene el proceso de alargamiento y solo se dejan los clavos por un periodo de consolidación, como mencioné anteriormente.

¿Cuánto dura el tratamiento?
Generalmente los recién nacidos que operamos, se encuentran en terapia intensiva desde que nacen, ya que es necesario intubarlos para evitar que mueran. Alrededor de 10 días después de alargarles es posible quitarles el tubo y pueden irse a su casa.
En casos menos severos, los hospitalizamos un día antes de la operación y la recuperación se lleva a cabo en su casa. El tiempo total del procedimiento puede variar, pero en promedio son dos semanas de distracción y 4 a 6 semanas de consolidación.

¿Es doloroso?
Duele muy poco, generalmente no utilizamos analgésicos. Muchas veces los padres dan la vuelta al tornillo cuando el niño está dormido y ni siquiera despierta. Usamos antibióticos profilácticos, aunque es muy raro que se presenten infecciones.

¿Quedan cicatrices?
Los clavos dejan unas pequeñas cicatrices en la piel que con el tiempo van desapareciendo, y no es necesario corregirlas. Además es una cicatriz mínima en comparación al problema tan grande que presentaban antes de la distracción. No queda cicatriz quirúrgica porque operamos por dentro de la boca.

¿Cuál es la incidencia de este tipo de malformaciones congénitas?
De acuerdo a las estadísticas, el Síndrome de Pierre Robin afecta aproximadamente a uno de cada 7 mil recién nacidos. Las microsomias semifaciales, que son las asimetrías de la mandíbula, a uno por cada 5 mil. Este procedimiento puede aplicarse en distintos problemas: en las órbitas, en los huesos del cráneo, en los pómulos. Pero estos casos no son tan críticos como los de los pequeñitos con Pierre Robin, ya que si no se corrige el problema, es necesario recurrir a la traqueostomía para que puedan sobrevivir.

¿En los adultos se obtienen buenos resultados?
Sí, hemos operado adultos que habían vivido 20 años con una traqueostomía con excelentes resultados. También hemos corregido asimetrías en la mandíbula en adultos hasta de 54 años.

¿Cómo se corregían estas malformaciones anteriormente?
Había otros tratamientos quirúrgicos pero muy invasivos y con pocas posibilidades de éxito. Cortar un hueso, operarlo y tratar de alargarlo es hasta cierto punto fácil, pero los tejidos que lo cubren, los músculos, los nervios, las arterias, las venas y la piel no responden de la misma manera, por lo que los resultados eran muy limitados. En cambio, este procedimiento lo hace poco a poco, un milímetro diario, permitiendo al hueso formar nuevo hueso. Esto es ingeniería tisular. Si cortamos la piel se forma cicatriz, mientras que el hueso hace nuevo hueso de la misma calidad.

¿Adónde pueden acudir los padres de un pequeño con alguna malformación de este tipo?
Aquí en el Hospital Angeles del Pedregal y a nivel institucional en el Hospital G. A. González de la Secretaría de Salud.

¿Lo cubre el seguro médico?
La mayoría de los seguros médicos no cubren malformaciones congénitas, por lo que es conveniente considerar alguna opción que asegure al niño antes de nacer.

Por: Gabriela Calzada
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